COVID-19 Selbstbeobachtungsbogen

Ihr behandelnder Arzt 
Herr Dr. Baldessari Markus | Bregenz

Angaben zu Ihrer Person

Vorname  
 
Familienname  
 
SV-Nummer  
 

Angaben zum Gesundheitszustand

Körpertemperatur am Morgen zB 36,5  
 
Körpertemperatur am Abend zB 36,5  
 
Puls zB. 67  
 
Blutdruck zB. 120/80  
 
Allgemeinbefinden 
(1 - mir geht es sehr gut)
12345678910
(10 - mir geht es sehr schlecht)

Andere Symptome

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Sonstige Symptome  
 
Meine derzeitige Therapie 
 
Rückruf des Artzes / der Ärztin erwünscht? 
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Fragen an ihren Arzt / Ärztin 
 
 
 
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