AIL September 2020

Gemäß der demonstrativen Auf- zählung des § 51 Abs. 1 Ärztegesetz hat der Arzt Aufzeichnungen über • den Zustand der Person bei Über- nahme der Beratung oder Be- handlung, • die Vorgeschichte einer Erkran- kung, • die Diagnose, • den Krankheitsverlauf • die Art und Umfang der beraten- den, diagnostischen oder thera- peutischen Leistungen einschließ- lich der Anwendung von Arznei- spezialitäten und der zur Identi- fizierung dieser Arzneispezialitä- ten und der jeweiligen Chargen im Sinne des § 26 Abs. 8 des Arz- neimittelgesetzes erforderlichen Daten zu führen. Zur Dokumentation gemäß § 51 Abs. 1 Ärztegesetz zählen daher neben der „klassischen“ Patienten- kartei und den Befunden auch Auf- zeichnungen z.B. über erfolgte oder abgelehnte Impfungen, über Auf- klärungs- und Beratungsgespräche sowie Röntgen- und Sonographie- bilder, Videoaufzeichnungen und andere Hilfsmittel zur Erstellung von Befunden. In Fällen, in denen sich für den Arzt in Ausübung seiner berufli- chen Tätigkeit der begründete Ver- dacht ergibt, dass durch eine ge- richtlich strafbare Handlung • der Tod, eine schwere Körperver- letzung oder eine Vergewaltigung herbeigeführt wurde oder • Kinder oder Jugendliche misshan- delt, gequält, vernachlässigt oder Die ärztliche Dokumentation von der Praxiseröffnung bis zur Praxisschließung: Inhalt und Zweck der Dokumentation Gemäß § 51 Abs. 1 Ärztegesetz ist der Arzt verpflichtet, Aufzeichnungen über jede zur Beratung oder Behandlung übernommene Person zu führen und hierüber der beratenen oder behandelten oder zu ihrer gesetzlichen Vertretung befugten Person alle Auskünfte zu erteilen. sexuell missbraucht werden oder worden sind oder • nicht handlungs- oder entschei- dungsfähige oder wegen Ge- brechlichkeit, Krankheit oder ei- ner geistigen Behinderung wehr- lose Volljährige misshandelt, ge- quält, vernachlässigt oder sexu- ell missbraucht werden oder wor- den sind, sind Aufzeichnungen über die den Verdacht begründenden Wahrneh- mungen zu führen. Von der Patientenkartei allen- falls getrennt geführte, höchstper- sönliche Aufzeichnungen eines Arz- tes, welche dieser beispielsweise für eigene Forschungszwecke verwen- det oder Aufzeichnungen, die der Arzt vornimmt, um in subjektiven Deutungen mögliche Therapiever- läufe zu reflektieren, unterliegen nicht der ärztlichen Dokumentati- onspflicht. Aus der Judikatur ergibt sich, dass der Umfang der Dokumenta- tionspflicht sich nach ihren Zwe- cken, nämlich einerseits der The- rapiesicherung und andererseits der Beweissicherung sowie Rechen- schaftslegung bestimmt und somit alle wesentlichen diagnostischen Ergebnisse und therapeutischen Maßnahmen in der Dokumentati- on enthalten sein müssen. Der Zweck der Dokumentation liegt daher in der Therapiesicherung sowie in der Eigenabsicherung des jeweiligen Arztes zu Beweiszwecken im Falle von Patientenbeschwerden und möglichen Gerichtsverfahren, um den Beweis der sorgfältigen Be- handlung und Aufklärung erbrin- gen zu können. Zudem ist die aus- ARZT IN DER PRAX I S Die ärztliche Dokumentation ist umfangreich und sollte sehr sorgfältig verwaltet werden. 16 | ARZT IM LÄNDLE 09-2020