AIL September 2020

reichende Dokumentation über alle erforderlichen Diagnosen/Maßnah- men/ Gespräche gerade bei der Be- handlung von Patienten, die durch mehrere unterschiedliche Ärzte vor- genommen wird, unabdingbare Vo- raussetzung, um die jeweiligen be- teiligten Ärzte ausreichend infor- mieren zu können. Form und Zeitpunkt der Dokumentation Das Ärztegesetz enthält keine aus- drückliche Bestimmung zur Form der Dokumentation. Die Dokumen- tation ist daher in jeder technischen Form zulässig und kann daher so- wohl händisch als auch elektronisch geführt werden, wobei zur Absiche- rung der Verfügbarkeit jedenfalls entsprechende Sicherungsmaßnah- men getroffen werden sollen. Es ist so zu dokumentieren, dass auch für andere Ärzte oder medi- zinische Sachverständige nachvoll- ziehbar ist, welche Diagnose vor- liegt, welche Behandlungsschrit- te gesetzt wurden und wie sich der Krankheitsverlauf darstellt. Ferner soll sich durch die Dokumentation auch Art sowie Umfang von Aufklä- rungsgesprächen und beratenden und diagnostischen Leistungen er- schließen. Die Verwendung von Stichwor- ten, fachspezifische Codes und Kür- zel ist zulässig, sofern dies auch für Dritte verständlich ist. Da die Do- kumentation nicht primär der In- formation des Patienten dient, muss diese nicht zwingend in einer für den Patienten verständlichen Form erstellt werden. Jede Eintragung muss im Sin- ne der Therapiesicherung in einem unmittelbaren Zusammenhang mit der Behandlung stehen und zeitnah erfolgen. Ferner muss die Doku- mentation mit einem Datum ver- sehen und einem bestimmten Arzt (Praxisinhaber/Vertretungsarzt/an- gestellter Arzt) zuordenbar sein. Nachträgliche Eintragungen und Korrekturen sind im Sinne einer wahrheitsgetreuen Dokumentation zulässig, wobei die vorgenomme- nen Ergänzungen und Änderungen nachvollziehbar sein müssen. Die vorsätzliche Fälschung einer Do- kumentation kann neben diszipli- narrechtlichen auch strafrechtliche Folgen nach sich ziehen. Auskunftspflicht des Arztes und Einsichtsrecht des Patienten Gemäß § 51 Abs. 1 Ärztegesetz ist der Arzt verpflichtet, Aufzeichnun- gen über jede zur Beratung oder Be- handlung übernommene Person zu führen und hierüber der beratenen oder behandelten oder zu ihrer ge- setzlichen Vertretung befugten Per- son alle Auskünfte zu erteilen. Fer- ner ist normiert, dass der Arzt ver- pflichtet ist, dem Patienten Einsicht in die Dokumentation zu gewähren oder gegen Kostenersatz die Her- stellung von Abschriften zu ermög- lichen. Nach der Rechtsprechung des OGH handelt es sich beim Recht auf Einsichtnahme und auf Her- stellung von Abschriften um ein höchstpersönliches Recht des Pati- enten. Der Patient kann auch ande- re Personen ermächtigen, Einsicht in die Dokumentation zu nehmen bzw. vom Arzt die Herstellung von Abschriften zu verlangen. Ange- hörigen von verstorbenen Patien- ten kommt gemäß OGH dann ein Einsichtsrecht zu, wenn dieses dem mutmaßlichen Willen des Verstor- benen entspricht, wobei in derarti- gen Fällen strenge Maßstäbe anzu- legen sind. Von der Patientenkartei allen- falls getrennt geführte, höchstper- sönliche Aufzeichnungen eines Arz- tes unterliegen nicht der ärztlichen Dokumentationspflicht - in derarti- gen Fällen hat demnach der Patient kein Auskunftsrecht und auch nicht das Recht, Einsicht in solche Unter- lagen zu nehmen bzw. die Ausfol- gung von Kopien zu verlangen. Verhältnis des Rechts auf Ab- schriften des Patienten nach § 51 Abs. 1 Ärztegesetz zum Recht auf Auskunft der betroffenen Person gemäß Art. 15 Abs. 3 Datenschutz- Grundverordnung (DSGVO) hin- sichtlich des Kostenersatzes Gemäß Art. 15 Abs. 3 DSGVO hat der Verantwortliche (Arzt) auf Wunsch der betroffenen Person (Patient) eine Kopie der personen- bezogenen Daten, die Gegenstand der Verarbeitung sind, zur Verfü- gung zu stellen. Für alle weiteren Kopien, die die betroffene Person beantragt, kann der Verantwortli- che ein angemessenes Entgelt auf der Grundlage der Verwaltungskos- ten verlangen. Das Bundesministerium für So- ziales, Gesundheit, Pflege und Kon- sumentenschutz (BMSGPK) ver- tritt die Meinung, dass die Geltend- machung des Einsichtsrechts in die ärztliche Dokumentation bzw. des Rechts auf Herstellung von Ab- schriften durch die Patienten gemäß § 51 Abs. 1 Ärztegesetz auch ohne explizite Berufung auf das Aus- kunftsrecht nach Art. 15 DSGVO als die Geltendmachung eben dieses Rechts gewertet werden könne. Das Auskunftsrecht gemäß Art. 15 DS- GVO sei nicht subsidiär zu anderen Einsichtsrechten, vielmehr bestünde das grundsätzliche Recht auf Aus- kunft gemäß dieser Bestimmung. Das BMSGPK geht daher der- zeit, unvorgreiflich einer höchst- gerichtlichen Entscheidung davon aus, dass eine erste Kopie der ärzt- lichen Dokumentation dem Patien- ten kostenlos zu Verfügung zu stel- len sei. Für weitere Kopien könne der Arzt gemäß Art. 15 Abs. 3 DS- GVO ein angemessenes Entgelt ver- langen. Dauer der Aufbewahrungspflicht Gemäß § 51 Abs. 3 Ärztegesetz sind die Aufzeichnungen sowie die sons- tigen der Dokumentation im Sin- ne des § 51 Abs. 1 Ärztegesetz dien- lichen Unterlagen mindestens 10 Jahre aufzubewahren. ☞ Ärztekammer Vorarlberg www.arztinvorarlberg.at ARZT IM LÄNDLE 09-2020 | 17